Системная семейная психотерапия

Системная семейная психотерапия — одна из самых молодых психотерапевтических школ, развивающихся в последнее время. Этот подход возник после Второй мировой войны, он развивался в тесном сотрудничестве с кибернетикой, и в этом его существенное отличие от других психотерапевтических подходов. Человек при этом подходе не является объектом воздействия и клиентом. Клиентом является вся семья, вся семейная система, именно она — объект психотерапевтического воздействия.

Это психотерапевтическое направление, рассматривающее системные связи и межличностные отношения в группе как основания для постановки диагноза и терапии психических расстройств и межличностных конфликтов. Данная форма терапии и её эффективность научно признаны в Германии. В Австрии и Швейцарии признание произошло уже в 1990-е годы. На схожих с системной терапии теоретических положениях основываются следующие нетерапевтические направления – социальная работа, системный консалтинг, системный коучинг.

История

В отличие от классических психоаналитических школ, у каждой из которых был один центр и основатель (Фрейд, Адлер, Юнг, Франкл), системной терапии присущи несколько центров и основателей. Основой системного подхода считаются общая теория систем и конструктивизм (см. тж. Эрнст фон Глазерсфельд как основатель радикального конструктивизма). Биолог Людвиг фон Берталанфи, основатель общей теории систем, искал универсально применимую к различным системам модель и разработал для этого метатеорию. Его точка зрения базировалась на наблюдениях общих закономерностей и их принципиальных оснований. Система по Берталанфи – это единство, состоящее из элементов, представляющее собой нечто намного большее, чем просто их сумма. Элементы взаимодействуют как между собой, так и с другими системами. Семейно-терапевтическое мышление начало развиваться в 70-х гг. ХХ в., опираясь на новые научные отрасли: кибернетику и теорию систем. С течением времени отделились друг от друга методологический подход и основные предположения, что позволило разграничить несколько школ: структурную и стратегическую семейную терапию, а также межпоколенческая семейная терапия (Миланская модель, Гейдельбергская школа), нарративные (повествовательные) подходы (Майкл Уайт, Гарольд А. Гулишиан), семейную скульптуру (Вирджиния Сатир), интегрированную семейную терапию (Ханс-Вернер Гессманн - Психотерапевтический Институт Бергерхаузен – г. Дуйсбург) и подходы, ориентированные на решение (Милуокская школа). Основные гипотезы последних десятилетий ХХ в. (теория двойной связи Грегори Бейтсона и Пола Вацлавика; первоначальная идентификация семьи и системы) сохраняли своё влияние только на начальной стадии развития системной терапии. Сейчас системные терапевты признают их устаревшими. На настоящий момент теория находится под сильным влиянием биологической теории систем чилийских ученых Матурана и Варело, которая затем была расширена и усилена за счет социологической теории систем Николаса Лумана.

США. Истоки

Группа исследователей под руководством Грегори Бейтсона (Джон Викланд, Джей Хейли, Уильям Фрай, Дон Джексон) изучала парадоксы общения. При этом они сосредоточились на трех основных аспектах: теории общения, методологии изменения, и подходящей терапевтической практике. В 1956 г. в исследовательской статье был упомянут исторически важный термин «Теория двойной связи» (англ. «double bind»). Важной предпосылкой этого стали наработки Норберта Винера в области кибернетики. На этой почве стал развиваться новый концепт семейной терапии. Ориентированный на решение подход в семейной терапии возник в 50-е годы в Институте психического исследования (MRI) в Пало-Альто, Калифорния Доном Джонсоном, Грегори Бейтсоном, Джоном Виклендом и Ричардом Фишем. В дальнейшем этим были вдохновлены многие видные семейные терапевты, например, Вирджиния Сатир, Джей Хейли, Пол Вацлавик, Стив де Шазер и Мара Сельвини Палаццони. Решающую роль в историческом развитии семейной терапии сыграл также Сальвадор Минухин. Являясь ведущим семейным терапевтом 1960-х, он повлиял на понимание значения структуры и границ семьи многими последующими поколениями терапевтов и педагогов. Совместно с Джеем Хейли, Браулио Монтальво и Бернис Росмэн он разработал программу-тренинг для семейных терапевтов, в которой методы видеонаблюдения и контроля уже тогда были стандартом. В 1988 году Совместно с Family Studies Inc. он основал Институт подготовки семейных терапевтов в Нью-Йорке.

Миланская модель

Примером важного теоретического и практического подхода к системной семейной терапии можно считать Миланскую модель, созданную Марой Сельвини Палаццоли, Луиджи Босколо, Джанфранко Чеккином и Джулианой Прата. Длительное время они пользовались поддержкой Пола Вацлавика, регулярно посещавшего Милан и обсуждавшего результаты работы данного центра семейной терапии с терапевтами. За короткое время Миланская группа достигла успехов в работе с членами семьи–шизофрениками и с клиентами с нарушениями пищевого поведения. В настоящее время главную роль играет следующий метод работы – метод двух комнат: терапевт и клиент находятся в одном помещении и отделены от коллег-терапевтов, которые наблюдают лечение через одностороннее зеркало или путём видеонаблюдения. Лечащий и наблюдающий терапевты обсуждают концепцию сеанса терапии (обсуждение гипотез). Разговором руководит лечащий терапевт. При необходимости терапевт и наблюдатели проводят консультации во время перерывов. По завершении разговора команда врачей принимает решение об оптимальном конечном вмешательстве (например, домашнее задание или разъяснение симптома), которое сразу сообщается клиенту. Цель этого вмешательства – во-первых, устранить образцы взаимодействия в системе (члены семьи и (или) другие значимые для пациента люди), и, во вторых, изменить симптомы, на которые жалуется клиент.

Вирджиния Сатир, Том Андерсен

Вирджиния Сатир считается матерью системной терапии. Она расширила репертуар и методику системной терапии, оказала решающее влияние на её развитие, введя, во-первых, понятие «семейная скульптура», во-вторых, «реконструкция семьи», и, в-третьих, «прием для гостей (Parts Party)». Благодаря этому можно обнаружить биографические образцы и трансгенерационные проблемы, например, в третьем случае, собственные части личности становятся видимыми и интегрируются. Американка Вирджиния Сатир провела множество семинаров в Европе и повлияла не только на сообщество семейной терапии, но и на введение нейролингвистического программирования и семейно-системной расстановки, правда, к этому она относилась скептически. Норвежский социальный психиатр Том Андерсен расширил терапевтическую установку на так называемую командную рефлексию. При ней терапевт и клиент, как правило, меняются местами с командой коллег-терапевтов в конце сеанса терапии. Терапевт и клиент(ы) наблюдают, как команда коллег-терапевтов отражает текущие события со своей точки зрения с целью помочь и поддержать клиента. Увеличение усилия (нескольких терапевтов) приносит более высокое разнообразие перспектив терапии, уменьшает количество терапевтических ошибок, устраняет субъективность и окупается высокой эффективностью (как правило, необходимо малое число сеансов).

Гейдельбергская школа

Немецкий психоаналитик и пионер семейной терапии Хельм Штирлин был заведующим кафедрой психоаналитических фундаментальных исследований и семейной терапии Гейдельбергского университета с 1974 по 1991 г. Вокруг него собралась группа молодых заинтересованных терапевтов, так называемая Гейдельбергская школа, пропагандировавшая нарративный подход, межпоколенческую перспективу, генограмму и парную терапию. Коллегами Штирлина являются Арнольд Ретцер, Гюнтер Шмидт, Фриц Б. Симон и Гюнтхард Вебер. Находясь под влиянием Мишеля Фуко и опираясь на культурно-антропологический фон, австралийский социальный работник Майкл Уайт совместно со своим новозеландским коллегой Дэвидом Энстоном создал нарративный (повествовательный) подход. Он призывает своих клиентов к новым образцам повествования, часто ориентированным на решение, например, призывает их писать письма самим себе, а также развивает терапевтические упражнения для развития навыков устной речи в конструктивистском тоне.

Системно-семейные расстановки

Системно-семейные расстановки, или системные расстановки, широко распространены в современной системной терапии немецкоговорящего пространства и представляют собой дальнейшее развитие методики семейной скульптуры Вирджинии Сатир. Этот метод поддерживается Инзой Шпаррер, Матиасом Варга и Гюнтхардом Вебером. Весьма спорным, однако, является вариант семейной констелляции Берта Хеллингера, который сильно поляризировал системное сообщество Германии своей категоричной манерой и безапелляционными утверждениями. Метод системных расстановок применяется не только к группам людей (семьи, команды, фирмы и их отделы), но, также, некоторыми системными психотерапевтами, к группам субличностей.

Милуокская школа

Инсу Ким Берг и Стив де Шазер начали применять ориентированную, или сфокусированную, на решение терапию (ориентированный на решение подход). Сформированный под решающим влиянием австрийского философа Людвига Витгенштейна, данный подход предполагает, что проблема и решение совершенно различны. Постановка проблемы отходит на второй план, равно как и семья в качестве системы (с членами семьи как элементами). Все «терапевтическое событие» моделируется как процесс развития и решения проблемы. Важнейшие инструменты такого подхода – уважение, шкалирование и так называемый «чудо-вопрос».

Развитие теории

Основы системной терапии базируются на работах Грегори Бейтсона (модель двойной связи), философии радикального конструктивизма (Хайнц фон Ферстер, Эрнст фон Глазерфельд), работах Пола Вацлавика и подходах Стива де Шазера, как основателя ориентированного на решение подхода. Начиная с 90-х гг. ХХ в. можно также проследить влияние биологической теории систем Умберто Матурана (основной труд: «Древо познания») и социологически-коммуникативной системной теории Никласа Лумана (основной труд: «Социальные системы»).

Терапевтический подход

Представляющий собой дальнейшее развитие семейной терапии, данный подход рассматривает семейную систему или организационную систему в качестве ресурса, на основе которого могут развиваться как способности и сильные стороны, так и поведенческие расстройства отдельно взятого члена системы. Если член группы проявляет психические или поведенческие расстройства, то он рассматривается как носитель симптома всей системы. Это может проявляться, например, в типичных личностных конфликтах с партнером или в повторяющихся проблемах с клиентами или коллегами. Дальнейшее развитие системной терапии на настоящий момент знаменуется отсутствием четкого учения о расстройствах, например, диагностика «расстройств» или даже «психических заболеваний» вместе с традиционными психопатологическими концепциями в основном отклоняется как неадекватная. С одной стороны, это ведет к терапевтической близости к ориентированным на решение подходам, и одновременно может быть крупнейшим, с трудом преодолимым разногласием с основными направлениями психотерапии и самосознанием немецкой системы здравоохранения, которая работает, в значительной степени ориентируясь на заболевание, а в теоретическом плане ориентирована на бихевиористский или психоаналитический подход. Социальные или психические отклонения обозначаются не как «болезнь» или «патология», а как принципиально понятная реакция на проблемы или требования, которые сами могут быть проблемными.

Другие подходы

В качестве отправной точки системной терапии рассматривается по возможности наиболее точное разъяснение договора между терапевтом и клиентом (слово «пациент» в большинстве случаев отклоняется). Когда цели лечения становятся конкретными и приемлемыми как для терапевта, так и для клиента, можно начинать собственно терапию. В случае, если терапия длится несколько сеансов, разрешается новое уточнение договора, так как цели терапии со временем могут меняться. В качестве предпочтительной формы рассматривается небольшое количество сеансов по возможности с максимальными промежутками между ними, во время которых клиент пытается опробовать новые знания, полученные во время сеансов, в жизни и (или) выполняет так называемые домашние задания. В этом отношении системно-терапевтический подход характеризуется экономичностью, которая делает акцент на личной инициативе клиентов. Используемые техники, виды терапевтических вмешательств, методы:

• Круговые вопросы, цель которых - выяснить возможную позицию третьего лица (в том числе и присутствующего);
• Шкальные вопросы для выяснения различий и прогресса в терапии;
• Позитивная оценка и выработка позитивного аспекта проблемного порядка вещей;
• Рефрейминг порядка вещей необходим для того, чтобы стимулировать изменения значения или интерпретации;
• Парадоксальное вмешательство – как правило, описание проблемного поведения для того, чтобы изменить автоматизмы;
• Домашнее задание различного, индивидуально-ориентированного характера, выполняются между сеансами;
• Метафоры, параболы и истории как техника работы с возможным «сопротивлением»;
• Опрос исключений из проблемного порядка вещей, чтобы уточнить изменяемость статистически рассматриваемого порядка вещей;
• Применение сослагательного наклонения для фокусировки на вариантах и возможностях;
• Скульптура – изображение семейных отношений с точки зрения клиента;
• Социограмма – графическое изображение социальных отношений;
• Групповая рефлексия – см. в статье о Томе Андерсене;
• Приглашение членов семьи или друзей принять участие в отдельном сеансе или фазах терапии;

и многие другие.

Исследование и международное признание

Системная (семейная) терапия признана в США и большинстве европейских стран (Финляндии, Италии, Польше, Швейцарии, Венгрии и Великобритании) на государственном уровне как терапевтический метод. В Австрии признание состоялось после тщательного исследования, проведенного Федеральным министерством здравоохранения в 1993 г. 14 декабря 2008 г. Научно-консультативный совет психотерапии постановил считать системную терапию научно признанной в Германии. Незадолго до этого две ведущие организации «Немецкое общество системной и семейной терапии» (DGSF) и «Системное общество» (SG) предоставили Научно-консультативному совету психотерапии результаты совместного исследования, целью которого была помощь в официальном признании данного терапевтического направления в Германии. Около 80 рандомизированных и контролируемых исследований смогли подтвердить, что системная и семейная терапия представляет собой эффективный и экономичный метод психотерапии, обладающий очень хорошим долгосрочным эффектом. Год спустя, в декабре 2009 г., была разрешена подготовка специалистов в области системной психотерапии взрослых. С ноября 2010 открылось первое направление подготовки по специальности «Детская и юношеская психотерапия» в области системной терапии.

Критика

В основном системную психотерапию критикуют за то, что она, в отличие, например, от психоанализа, не располагает ни широко признанной теорией о психике, ни широко признанной патологической концепцией, ни определенной теорией о расстройствах. Поэтому следует отметить, что методы системной терапии, несмотря на их эффективность, чаще всего обладают эвристическим или эклектическим характером. Кроме того, существует несколько ведущих организаций системной терапии, и взгляды учебных заведений по данному вопросу не всегда совпадают.